病例学习：双侧弥漫性粟粒影的男子，常规又误诊？！

病例报告

患者，男性，61岁，白人。

主诉：

6个月前开始体重减轻、干咳；1个月来呼吸急促逐渐加重；2周来夜间发热。

既往史：

平素体健，无与任何结核患者接触史。

大约28年曾因交通事故造成的左胸创伤。

不吸烟。

职业为工人，一年前离职。

体格检查：

心跳过速，呼吸急促，休息时有缺氧，室内空气氧饱和度为86%。

左侧锁骨上可见中等大小的淋巴结，其余淋巴结未触及肿大。双肺可闻及湿性啰音，心音正常，无杂音。腹部无压痛,无脏器肿大。

实验室检查：

CRP：升高。

动脉血气分析：I型呼吸衰竭。

全血计数：正常。

血生化：正常。

胸部X线检查(图1)：双侧弥漫性粟粒影

Figure 1: Bilateral extensive micro-nodular infiltrates and right lower zone para-cardiac opacity.

胸部CT检查(图2)：双侧弥漫性粟粒影

Figure 2: CT chest showing bilateral extensive micro-nodular infiltrates.

进一步检查：

拟行支气管镜检查，但由于严重缺氧被推迟了。

行锁骨上淋巴结活检。

组织学及免疫组化证实为肺源性转移腺癌。

EGFR突变阳性。

肿瘤专家进一步治疗，接受酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitors，TKI)治疗。

转归：game over

部分症状好转，但不幸的是在诊断18个月后死于肺部并发症。

粟粒型肺转移癌

肺内转移癌常见,但形成粟粒型转移癌者少见。

国内文献有少数病例报告,原发癌部位在胃。

临床上也见有肝癌的粟粒型肺转移。

粟粒型转移癌易被误诊为血行播散型肺结核。

• 因大量癌细胞广泛转移,引起两肺广泛性小点状阴影,与血行播散型肺结核相似,但其结节较粟粒型结核为大(直径4~8mm),且有增大的倾向,密度也较高,边缘不整齐,大小分布不如粟粒型肺结核均匀。

• 肺门纵隔淋巴结也常增大,并常出现Kerley线。

深入学习

有这种病史和影像学表现的鉴别诊断应包括:

肺结节病、粟粒状的肺结核、淋巴瘤、肺泡微石症(无法解释淋巴结肿大)、肺组织胞浆菌病(特别是免疫力差的病人)、lung secondaries（肺癌肺转移以外的其他转移瘤？）、肺癌合并肺转移、滑石粉肉芽肿病、尘肺病的早期阶段和肺含铁血黄素沉着症。

粟粒型肺转移是一种罕见的肺癌。

在肺粟粒转移的病例中，最常见的原发肺癌是腺癌。

在肺腺癌的病例中，胸部影像上弥漫性粟粒转移灶被认为是其对吉非替尼（gefitinib）反应的临床预测因素。

在一些研究中， 口服250 mg吉非替尼数个月后，双侧肺粟粒影显著减少。

在这些患者中，表皮生长因子受体(EGFR)基因测序发现EGFR基因第19外显子缺失。

医生在诊查胸部X线或CT显示双侧微结节影的从不吸烟男性时,应注意这一罕见的亚组患者,虽然从不吸烟的人患肺癌病因尚不清楚,但危险因素包括环境性吸烟、氡（radon）和其他环境。

腺癌是最常发生在从不吸烟的人的肺癌。

在分子水平上，吸烟者和从不吸烟者的肺癌之间有一些重要的区别。

其中，最容易理解的是EGFR 途径差异。

研究发现，从不吸烟的肺癌患者对抑制表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶的药物更敏感。

在肺腺癌中，粟粒影被认为是对EGFR酪氨酸激酶抑制剂有良好反应的临床预测因子。

过去的研究表明，肺癌中酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗有良好反应的预测因子包括亚洲人种、女性、从不吸烟和组织学上为腺癌。

考虑到这6个预测因素，该患者有3个预测因素，即他不吸烟，影像示粟状阴影和组织学上为腺癌。

临床警示

胸部X光片上粟粒影有多种鉴别诊断。

病因可以是良性的，如肺结节病,也可以是恶性的，如原发或继发肺癌的转移,组织学证据提供了这类病例的最终诊断。

从原发性肺腺癌继发肺转移癌，呈现这种方式，是一个致命的诊断。

在原发性肺腺癌合并肺粟粒转移的病例中，使用表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂治疗时,这种影像学表现(粟粒影)与较好的临床预后相关。

参考文献：

1.Bilateral Miliary Shadowing on Chest X-ray.Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan 2013, Vol. 23 (12): 902-903

2.内科疾病鉴别诊断学.第6版